Stand: 04.12.2015


Radiologie / Nuklearmedizin

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Radiologie / Nuklearmedizin

VHL-Rundbrief Dezember/2015; Heft 4; Jahrgang 16
Nuklearmedizin in Diagnose und Therapie bei VHL
von PD Dr. Ruf, Leitender Oberarzt, Klinik für Nuklearmedizin, Universität Freiburg


von Hippel-Lindau (VHL) | Eine patientenorientierte Krankheitsbeschreibung
März 2010
Beitrag: Radiologie / Nuklearmedizin


VHL-Rundbrief Mai/2007; Heft 2; Jahrgang 8
Artikel von Prof. Dr. M. Langer, Direktor der Abt. Röntgendiagnostik, Uniklinik Freiburg
Thema: Gadoliniumhaltige Kontrastmittel und Nephrogene Systemische Fibrose (NSF)


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VHL-Rundbrief Dezember/2015; Heft 4; Jahrgang 16
Zusammenfassung Vortrag PD Dr. Ruf, Leitender Oberarzt, Klinik für Nuklearmedizin, Universität Freiburg
Thema: Nuklearmedizin in Diagnose und Therapie bei VHL


Die von Hippel-Lindau Erkrankung wurde 1904 als erstes von dem Göttinger Augenarzt Eugen von Hippel am Auge beschrieben. Der Stockholmer Pathologe Arvid Lindau hat dann 1926 Tumoren an Gehirn und Rückenmark beschrieben und stelle einen Zusammenhang zwischen den beiden Tumoren her. Ursache der von Hippel-Lindau Erkrankung ist eine Mutation des von Hippel-Lindau Gens auf Chromosom 3. Dadurch wird ein nicht funktionierendes gleichnamiges VHL-Eiweiß produziert. Dieses Eiweiß hat als Aufgabe den nicht benötigten Hypoxie-Induzierten Faktor (HIF) zu entsorgen, so dass dieser nicht wirken kann.

Dieser Faktor hat als Aufgabe die Versorgung der Zelle mit Sauerstoff zu regulieren, so dass die Zelle mehr Sauerstoff bekommt. Bei der von Hippel-Lindau Erkrankung kommt es deshalb zu einer vermehrten Wirkung des Hypoxie-Induzierten Faktors, die zur Entstehung von Zysten, Gefäßtumoren und Zystadenome führt. Am häufigsten sind betroffen: das Kleinhirn, das Innenohr, die Netzhaut am Auge, das Rückenmark, die Nebennieren, die Nieren, die Bauchspeicheldrüse, das breite Mutterband und die Nebenhoden. Da die Zysten und Tumoren unterschiedlich schnell wachsen und potentiell bösartig sind, muss eine jährliche Untersuchung durchgeführt werden.

Wünschenswert wäre es, dies mit einer einzigen ambulanten Untersuchung durchzuführen, die den Patienten nicht beeinträchtigt und keine Strahlenbelastung beinhaltet. Nur diese Untersuchung gibt es noch nicht. Deshalb wird als jährliche Untersuchung eine Spiegelung des Augenhintergrunds mit Weittropfen der Pupille (danach ist Autofahren nicht mehr möglich), eine Hörprüfung (Audiometrie), die Bestimmung der Katecholamine im Urin oder Blut und drei Kernspinuntersuchungen (MRT) empfohlen.

Alternativ zu den Kernspinuntersuchungen könnte ein Ultraschall durchgeführt werden. Aber damit kann nur die Niere mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden. Und auch nur dann, wenn keine entsprechenden Voroperationen vorhanden sind. Alternativ könnte auch eine Computertomographie erfolgen. Diese würde im Bauchbereich bessere und schärfere Bilder liefern, geht aber mit einer Strahlenbelastung einher, die bei jährlicher Untersuchung nicht gewünscht ist. Zudem kann die Computertomographie die Gehirn- und Rückenmarktumoren nicht darstellen. Die Positronenemissionstomographie geht ebenfalls mit einer Strahlenbelastung einher, die vom Ausmaß noch höher anzusetzen ist wie bei der Computertomographie. Bislang ist noch nicht klar, ob alle Tumoren damit in ausreichender Sicherheit dargestellt wären.

Die drei Kernspinuntersuchungen sollten umfassen:
Kopf, Rückenmark und Bauch. Die Untersuchung der Kernspintomographie ist so laut, dass ein Gehörschutz getragen werden muss, um nicht eine Hörschädigung zu bekommen. Es sollte kein Metall im Körper sein (Herzschrittmacher, künstliches Gelenk). Wegen der Enge in der Röhre ist oftmals auch Platzangst ein limitierender Faktor. Aufgrund der Dauer der Untersuchung führen schon geringste Bewegungen des Körpers zu Unschärfen der Bilder. Besonders wirkt sich dies im Bereich des Bauchraums aus, wo durch das Atmen und die dadurch hervorgerufene Bewegung der Bauchorgane, immer eine Unschärfe zu verzeichnen ist. Die dreidimensional erstellten Bilder werden sowohl in der Querebene, als auch in der Frontalebene und in der seitlichen Ebene betrachtet. Dadurch entstehen pro Organ mit Leichtigkeit 200 Aufnahmen. Da diese Aufnahmen in verschiedenen Sequenzen oder mit Kontrastmittel durchgeführt werden, multipliziert sich die Anzahl der Bilder, so dass pro Region, auch 600 und mehr Bilder entstehen können, die alle beurteilt werden müssen.

Die Kernspinuntersuchung wird an Kopf und Rückenmark ohne, am Bauch, ohne und mit Kontrastmittel durchgeführt. Unterhalb einer Nierenfunktion von 50 % (50 ml/min. eGFR) ist bei dem Kernspinkontrastmittel Vorsicht geboten, unterhalb einer Nierenfunktion von 30% (30 ml/min. eGFR), sollte nur noch zyklisches Kontrastmittel unter Abwägen von Risiko und Nutzen eingesetzt werden. Unterhalb einer Nierenfunktion von 10% sollte Kernspinkontrastmittel wegen einer gefährlichen Hauterkrankung (Nephrogene Systemische Fibrose = NSF) nicht mehr eingesetzt werden. Ähnliches gilt bei Röntgenkontrastmitteln, die aber nicht die Haut sondern vorzugsweise zum Nierenversagen führen. Diese Untersuchungen sollten in enger Absprache mit dem Nierenspezialisten (Nephrologen) erfolgen. Das Ultraschallkontrastmittel hingegen ist vollkommen unbedenklich.

Die Beurteilung der Bilder ist für den geübten Untersucher relativ einfach, wenn keine Vorerkrankungen oder Voroperationen vorhanden sind. Im Fall von Teilnierenentfernungen oder einer zystendurchsetzten Bauchspeicheldrüse, kann es aber extrem schwierig sein einen bösartigen Tumor zu entdecken.

Eine Zyste ist eine mit Flüssigkeit gefülltes Bläschen, das vollkommen harmlos ist, es sei denn, dass es im Kleinhirn oder im Rückenmark soviel Platz beansprucht, dass die Nerven gequetscht werden. Auf der anderen Seite stehen die Tumoren, die ab einer bestimmten Größe immer entfernt werden sollten. Eine Zwischenstellung nimmt eine atypische Zyste ein, die nicht alle Kriterien einer Zyste und auch nicht alle Kriterien eines Tumors erfüllt. In diesem Fall muss akribisch die Zuordnung zu gut- oder bösartig gesucht werden. Dann sind häufig Untersuchungen notwendig, die im regulären Jahresprogramm nicht eingeplant sind. Dazu gehören Kontrastmittel-Sonographie, Endo-Sonographie, Angiographie, Computertomographie und Positronenemissionstomographie sowie Cholangiokernspintomographie.

Für die Untersuchungen sind ein ganzes Team von Ärzten notwendig, die in Essen im Alfried Krupp Krankenhaus und an der Uniklinik Essen tätig sind. Auch für die Therapie stehen Kooperationspartner in Neurochirurgie, Augenheilkunde, Nebennierenchirurgie, Bauchspeicheldrüsenchirurgie und Nierenchirurgie zur Verfügung, die auf die chirurgische Behandlung der von Hippel-Lindau Erkrankung spezialisiert sind. Bei der Durchführung des Jahres Check up`s in Essen erhalten Sie die komplette Diagnostik aus einer Hand. In einer abschließenden, gemeinsamen Besprechung werden alle Konsequenzen aus den Untersuchungen einzeln durchgegangen, so dass alle Fragen geklärt werden.

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von Hippel-Lindau (VHL) | Eine patientenorientierte Krankheitsbeschreibung
März 2010
Beitrag: Radiologie / Nuklearmedizin

von Dr. Weber, St. Gallen (Schweiz); PD Dr. Meyer, Freiburg; Dr. Baumann, Freiburg | Stand: März 2010

Zusammenfassung
Die bildgebenden Verfahren der Radiologie und Nuklearmedizin haben das Ziel, die durch die von der von Hippel-Lindau-Krankheit hervorgerufenen Veränderungen an Organen festzustellen, ihren Verlauf zu überwachen und deren Auswirkungen auf benachbarte Organe zu beschreiben. Die dabei am häufigsten eingesetzten radiologischen Verfahren zur Abbildung der Morphologie (d.h. der Lage, Größe und Beschaffenheit von Organen oder Tumoren) stellen die Magnetresonanztomografie (MRT), die Computertomografie (CT) und der Ultraschall (US) dar. In Ergänzung hierzu werden häufig auch nuklearmedizinische Verfahren eingesetzt. Dies sind die Positronen-Emissions-Tomografie (PET), Einzelphotonenemissionstomografie (SPECT) und Szintigrafie, welche in erster Linie die Funktion von Organen oder Tumoren darstellen und damit die Art- und Ausbreitungsdiagnostik ergänzen. Seltener kann auch eine Katheteruntersuchung der Blutgefäße (Angiografie) notwendig sein, um stark durchblutete Tumoren zu veröden und um eine nachfolgende Operation dadurch zu erleichtern. Schließlich können einige nuklearmedizinische Verfahren auch zur weiteren Behandlung von Phäochromozytomen und Inselzelltumoren eingesetzt werden.

Bildgebende Verfahren
MRT
Die Magnetresonanztomografie verwendet nach heutigem Wissensstand ungefährliche Magnetfelder, um Serienschnittbilder des Körpers herzustellen. Der Vorteil ist eine hervorragende Bildqualität, die es ermöglicht, selbst unter 1 mm große Strukturen darzustellen. Als Nachteil werden von den Patienten die lange Untersuchungsdauer von 20 bis 45 Minuten, die besonders für Menschen mit Platzangst problematische enge „Röhre“ sowie die Lautstärke, empfunden. Die Gabe von geeignetem Kontrastmittel ist bei VHL-Tumoren wichtig, da so eine bessere Darstellung dieser Veränderungen gelingt. Sehr kleine Tumoren wie Hämangioblastome des ZNS lassen sich nur mit Kontrastmittel (KM) aufspüren. Ein Problem ist die nach Gabe von gadolinumhaltigem KM auftretende sog. Nephrogene Systemische Fibrose (NSF), welche in seltenen Fällen bei eingeschränkter Nierenfunktion auftritt. Sie führt zu einer Verhärtung der Haut und kann auch zu einer Beteiligung innerer Organe führen. In schweren Fällen kann es zu einer Bewegungseinschränkung der Gelenke, sowie Funktionsstörungen von Lungen, Herzmuskel, Skelettmuskulatur und Zwerchfell kommen. Zur Vermeidung dieser Nebenwirkung wird daher vor der MRT-Untersuchung immer eine Bestimmung der Nierenfunktion vorgenommen. Bestimmt wird das Serum-Kreatinin. Wenn die glomeruläre Filtration-rate, ein Maß für die Nierenentgiftungsleistung über 30 ml/min beträgt, darf Kontrastmittel gegeben werden. Weiter ist zu beachten, dass die MRT starke Magnetfelder verwendet, die zu einer Erhitzung und Verschiebung von Metallen (Implantate wie Gelenkersatz, Gefäßklammern etc.) und Funktionszerstörung von Geräten wie Herzschrittmachern, Hörgeräten oder Schmerz-/ Insulinpumpen führen kann. Daher wird vor jeder MRT-Untersuchung nach derlei Gefahrenquellen vom Personal gefragt und ggf. geprüft, welche hiervon MRT-kompatibel sind. Sollte eine MRT nicht möglich sein, stehen andere Methoden wie die CT oder der Ultraschall zur Verfügung.

CT
Die Computertomografie setzt - anders als die MRT - Röntgenstrahlen ein, welche ebenfalls eine heutzutage hervorragende Darstellung der Körperorgane bietet. Vorteile sind dabei die schnellere Untersuchungszeit (ca. 2 bis 10 Minuten), die kürzere „Röhre“, welche auch bei Platzangst eine Untersuchung ermöglicht, und die sehr gute Darstellung knöcherner Strukturen. Einen Nachteil stellt allerdings die Strahlenbelastung dar, welche bei häufigen oder auf mehrere Körperteile ausgedehnten Untersuchungen von Bedeutung ist. Deshalb muss die Notwendigkeit einer CT sorgfältig vom Arzt geprüft werden. Das für die CT verwendete Kontrastmittel ist eine jodhaltige zähe Flüssigkeit, die zu seltenen allergischen Reaktionen, einer Verstärkung einer Überfunktion der Schilddrüse mit Herzrasen bis hin zum Herzstillstand und Durchfall etc. und bei eingeschränkter Nierenfunktion auch eine Verschlechterung derselben bis zur kompletten Funktionsuntüchtigkeit führen kann. Deshalb wird vor jeder KM-Gabe ein Schilddrüsen- (TSH) und ein Nierenfunktionswert (Kreatinin) bestimmt, wenn der Verdacht auf eine Störung besteht.

Ultraschall
Beim Ultraschall werden über einen sogenannten Schallkopf akustische Signale in den Körper gesandt, die an den Grenzflächen zwischen verschiedenen Geweben im Körper reflektiert werden. Die aus dem Körper reflektierten Schallwellen werden wieder im Schallkopf registriert. Anhand der Dauer, die der Schall vom Aussenden bis zum Wiedereintreffen benötigt und anhand der Stärke der Reflexionen können nahezu in Echtzeit Schnittbilder berechnet werden. Nebenwirkungen dieser Methode sind nicht bekannt, aber die Eindringtiefe des Schalls ist begrenzt. Aufgrund der Schallleitungs- und Reflexionseigenschaften sind vor allem zystische Veränderungen hervorragend darstellbar, aber auch Weichteilstrukturen und Veränderungen an den inneren Organen können untersucht werden. Knochen und Luft stellen jedoch für den Ultraschall Hindernisse dar, so dass die Untersuchung z.B. im Schädel, an den Lungen oder bei großen Luftansammlungen im Darm eingeschränkt ist. Die Ultraschalluntersuchung wird nicht standardisiert als Bildserie dokumentiert und ist somit von dem Untersucher in Bildauswahl und Interpretation abhängig. Prinzipiell kann diese Methode zur Verlaufskontrolle von Bauchorganveränderungen bei der VHL-Erkrankung herangezogen werden. MRT oder CT sind hinsichtlich der Dokumentation überlegen und aus diesem Grunde vorzuziehen und nach heutigem Wissenstand Standardverfahren für die Verlaufskontrollen.

Nuklearmedizinische Bildgebung und Therapie
Die Nuklearmedizin beschäftigt sich mit der Anwendung offener radioaktiver Stoffe für die Diagnostik und Therapie zahlreicher Erkrankungen. Bei den eingesetzten radioaktiven Stoffen (sog. Radiopharmaka) handelt es sich um radioaktiv markierte körpereigene oder körperfremde Substanzen, die im Körper an bestimmten Stoffwechsel- oder Signalwegen (z.B. Zucker- oder Botenstoffstoffwechsel) oder Transportprozessen (z.B. Botenstofftransport, Substanzausscheidung über die Nieren) teilnehmen. Die Verteilung eines Radiopharmakons im Körper kann dann über die von ihm ausgesandte Strahlung mittels spezieller Kamerasysteme verfolgt werden, so dass auf diese Weise die zugrunde liegenden Stoffwechsel-, Signal- und Transportprozesse sichtbar gemacht werden können. Da die Radiopharmaka in äußerst geringen Dosen injiziert werden, sind Nebenwirkungen extrem selten. Auch Allergien spielen keine relevante Rolle. Die physikalische Halbwertszeit gibt die Geschwindigkeit des radioaktiven Zerfalls der zur Markierung verwendeten radioaktiven Atome (Radionuklide) und damit die Abnahme der Strahlung mit der Zeit an. Nach einer Halbwertszeit ist die Strahlung auf die Hälfte abgefallen, nach zwei Halbwertszeiten auf ein Viertel, usw. Die in der Diagnostik eingesetzten Radionuklide haben überwiegend Halbwertszeiten im Bereich von wenigen Stunden (z.B. Fluor-18 = 110 Minuten oder Technetium-99m = 6 Stunden). Da Radiopharmaka zusätzlich noch über den Urin und/oder Stuhl ausgeschieden werden, ist ihre tatsächliche Halbwertszeit im Körper oft erheblich kürzer. Die resultierende Strahlenbelastung durch die nuklearmedizinische Diagnostik ist daher meist recht gering und vergleichbar mit konventionellen Röntgenaufnahmen oder der CT. Auch für Angehörige sind daher keine speziellen Sicherheitsmaßnahmen notwendig. Die Anwendung nuklearmedizinischer Methoden verbietet sich bei Schwangeren und muss bei Kindern und stillenden Frauen besonders sorgsam gegenüber dem theoretischen Strahlenrisiko abgewogen werden.
Die sehr selektive Anreicherung von Radiopharmaka kann neben der Diagnostik auch zur Therapie von Tumoren genutzt werden, indem das Radiopharmakon im Gegensatz zur Diagnostik nicht mit einem sog. Gamma-Strahler (d.h. den Körper durchdringende elektromagnetische Strahlung), sondern mit einem Beta-Strahler markiert wird. Beta-Strahlung besteht aus Elektronen, die aufgrund ihrer geringen Reichweite den Tumor kaum verlassen, so dass sie ihre gesamte Strahlungsenergie in diesem abgeben und ihn im günstigen Fall vollständig abtöten. Die Halbwertszeit von zur Therapie eingesetzter Radionuklide ist meist deutlich länger (z.B. Jod-131 = 8 Tage oder Lutetium-177 = 6,7 Tage), was erwünscht ist, um eine hohe Strahlendosis im Tumor zu erreichen. Auch werden bei der Therapie höhere Dosierungen eingesetzt, so dass die Patienten aus Strahlenschutzgründen stationär aufgenommen werden. Zum Schutz der Umwelt und der Angehörigen werden hierbei radioaktive Abwasser und Abfälle gesammelt. Eine Entlassung der Patienten erfolgt nach wenigen Tagen, wenn die von ihnen ausgehende Strahlung unterhalb der natürlichen Umgebungsstrahlung eines Jahres liegt.

Szintigrafie
Bei der konventionellen Szintigraphie wird die Verteilung des Radiopharmakons und damit der Anreicherungsprozess zweidimensional (d.h. in Ansichten des Körpers von vorne oder hinten und von der Seite) abgebildet. Hierfür werden sog. Detektorköpfe (meist zwei), die den Ort und die Intensität der Strahlung erfassen, über der jeweiligen Körperregion positioniert oder sie fahren bei sog. Ganzkörper-Szintigrammen den Körper langsam von Kopf bis Fuß ab. Zur bildlichen Darstellung wird die Strahlungsintensität in jedem Bildpunkt farbkodiert, beispielweise erscheinen bei der häufig verwendeten Schwarz/Weiß-Skala Regionen hoher Anreicherung des Radiopharmakons dunkelgrau bis schwarz und solche mit geringer Anreicherung weiß bis hellgrau (oder andersherum).

SPECT
Die Einzelphotonenemissionstomographie oder SPECT (engl. singlephoton emission computed tomography) ist die Fortentwicklung der konventionellen Szintigraphie zu einem dreidimensionalen Schnittbildverfahren, das erlaubt, die Verteilung des Radiopharmakons überlagerungsfrei mittels Schnittbilder in beliebiger Schnittführung durch den Körper darzustellen. Hierdurch werden die Erkennbarkeit kleinerer Speicherherde und deren räumliche Zuordnung verbessert. Voraussetzung für die Berechnung solcher Schnittbilder ist, dass bei der SPECT-Messung die Detektorköpfe die jeweilige Körperregion langsam umkreisen.

PET
Die Positronenemissionstomographie oder PET nutzt sog. Positronen-Strahler (z.B. Fluor-18) zur dreidimensionalen Bildgebung. Beim Zerfall der freigesetzten Positronen entstehen zwei Gamma-Strahlungsquanten, die entgegengesetzt zueinander den Körper verlassen und so mit dem Detektorring, der PET-Kamera, gemessen werden können. Anders als bei den o.g. Verfahren wird der Patient also bei der PET von einem Kamerasystem ringförmig umgeben. Da dieser Ring recht weit und nicht sehr tief ist, wird die PET-Messung oft auch bei Platzangst problemlos toleriert. Die besonderen physikalischen Eigenschaften der eingesetzten Strahlung und der PET-Systeme selbst erlauben eine optimale Bildqualität (Auflösung und Empfindlichkeit). Aufgrund der eingeschränkten Verfügbarkeit von PET-Radiopharmaka (die kurze HWZ erfordert teils eine aufwendige Vor-Ort-Herstellung) ist die PET meist nur in großen Krankenhäusern bzw. Universitätskliniken verfügbar, auch wenn ihre Verbreitung in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat.

SPECT/CT und PET/CT
Die SPECT/CT und PET/CT sind neueste Entwicklungen. Es handelt es sich um Kombinationsgeräte aus SPECT bzw. PET und CT, die in nur einem Untersuchungsgang eine kombinierte funktionelle (SPECT bzw. PET) und morphologische (CT) Bildgebung erlauben. Somit ist in der Regel nur noch ein Untersuchungstermin erforderlich. Auch die Aussagekraft der SPECT bzw. PET einerseits und der CT andererseits wird durch die gemeinsame Befundung erhöht. Beispielsweise lässt sich bei Radiopharmaka mit nur geringer Speicherung im gesunden Gewebe eine sichere anatomische Zuordnung von krankhaften Speicherherden erzielen, was z.B. eine optimale Operations- oder Bestrahlungsplanung erlaubt.

Bildgebung einzelner Untersuchungsregionen
ZNS
Das Zentralnervensystem setzt sich aus dem Gehirn, dem Hirnstamm und dem Rückenmark und seinen Hüllen, den Hirnhäuten, zusammen. Im hinteren und unteren Teil des Gehirns liegt das Kleinhirn, wo bei der VHL-Erkrankung Blutgefässtumoren, sogenannte Hämangioblastome entstehen können.

Abb. 20: Zystisches Kleinhirn-Hämangioblastom mit wandständigem solidem Tumoranteil (weiße Pfeile) und großer Tumorzyste (schwarze Pfeile). Kernspintomographie mit Kontrastmittel (Gadolinium).

Weitere häufige Lokalisationen sind der Hirnstamm und das Rückenmark. Im Großhirn sind Hämangioblastome dagegen sehr selten. Diese Tumoren werden mit Abstand am besten in der MRT mit Kontrastmittel (KM) dargestellt. Durch eine Flüssigkeitsabsonderung dieser Tumoren entstehen bei nicht wenigen Hämangioblastomen flüssigkeitsgefüllte Anteile, die von einer zarten Membran umgeben sind (Zyste) (Abb. 20 und 21). Bei sehr großen Tumorknoten kann allerdings vor einer Operation eine Darstellung der üblicherweise sehr starken Durchblutung mittels Katheterangiografie nötig sein, um das Operationsrisiko durch Darstellung der Gefäßversorgung und eventueller gleichzeitig durchzuführender Verödung dieser Gefäße zu verringern (Abb. 22).
Sehr selten können Tumore des Felsenbeins vorliegen, welche zu einer Schwerhörigkeit mit Ertaubung führen können.
Diese Tumoren des endolymphatischen Sacks (ELST) gehen typischerweise von einer Innenohrstruktur im Felsenbein aus und wachsen rasch bis in die hintere Schädelgrube in Nachbarschaft des Kleinhirns. Die typischerweise mit vorliegende knöcherne Zerstörung des Felsenbeines kann besser mit der CT als MRT erkannt werden; der Tumor selbst wird besser im MRT erkannt.

Abb. 21: Hämangioblastom des Rückenmarks in Höhe des 11. Brustwirbels. Knötchenartige KM-Aufnahme (dünner Pfeil) mit dazugehöriger Zyste (dicker Pfeil).

Abb. 22: Darstellung eines Hämangioblastoms der Halswirbelsäule mit kräftiger Durchblutung im a MRT (weiße Pfeile), b in der Angiografie (schwarze Pfeile) vor und c nach Verödung.

Innere Organe
Die Bildgebung der inneren Organe fokussiert sich beim VHL-Patienten auf Nieren, Nebennieren und Bauchspeicheldrüse (Pankreas), da hier die häufigsten Veränderungen wie Zysten, Phäochromozytome und Nierenzellkarzinome, aber auch seltenere Krankheitsfolgen, wie Zystadenome oder endokrine Pankreastumoren auftreten.

Abb. 23: Die T2-gewichtete Bildgebung zeigt mehrere Zysten der rechten Niere signalreich (links). Die größte Zyste (Pfeil) weist dabei mehrere Septen auf. Auf dem korrespondierenden T1-gewichteten Bild (Mitte) erscheinen dabei einzelne Zystenanteile signalreich, was auf einen Proteinreichtum des Zystenflüssigkeit hinweist. Solche Zysten nennt man „komplizierte Zysten“, sie müssen besonders genau kontrolliert werden. Bei einem anderen Patienten bestehen multiple Pankreaszysten (rechts).

Abb. 24: T1-gewichtete MRT-Bilder mit Fettsättigung nach Kontrastmittelgabe. Bei einem Fall eines neuroendokrinen Tumors im Pankreaskopf (links) und eines großen Phäochromozytoms der linken Nebenniere (rechts) zeigt sich exemplarisch die frühe und intensive Kontrastmittelaufnahme.

Wie beschrieben, stehen dafür verschiedene Verfahren zur Verfügung. Neben der Kenntnis der typischen Manifestationen der VHL-Erkrankung, kommt der minuziösen Verlaufskontrolle die höchste Bedeutung zu. Zysten können im Verlauf an Größe zu- oder abnehmen oder sogar unter Narbenbildung ganz verschwinden. Insbesondere an der Niere können sich aber auch Karzinome aus Zysten entwickeln oder neue Tumore mit zystischer Komponente entstehen, wobei die Veränderungen meist langsam vonstatten gehen.
Die beste Reproduzierbarkeit unter Vermeidung von Röntgenstrahlen erlaubt die MRT, die bei bekannten Veränderungen jährlich erfolgen sollte. Dabei ist die Kombination aus Flüssigkeitssensitiven Bildern (T2-gewichtet) und Aufnahmen nach Kontrastmittelgabe (bei erhaltener Nierenfunktion) unverzichtbar. Da Phäochromozytome, neuroendokrine Tumore und Hämangioblastome des miterfassten Spinalkanals sehr früh Kontrastmittel anreichern, sollte dabei auch eine früharterielle Bildgebung erfolgen.

Phäochromozytome
Morphologisch werden Phäochromozytome am besten mit der MRT dargestellt. Die nuklearmedizinische Bildgebung erlaubt die Darstellung der endokrinen Aktivität (Funktion) dieser Nebennierenmarkstumoren und damit eine Art- und ggf. Ausbreitungsdiagnostik. Für die Szintigraphie inkl. SPECT bei Phäochromozytomen wird allgemein [123I]MIBG verwendet, welches mit einer Bestellzeit von 2-3 Tagen im Voraus überall in Deutschland verfügbar ist. [123I]MIBG wird im Wesentlichen über den Botenstofftransporter für das sog. Noradrenalin in Phäochromozytomzellen aufgenommen. Da die Aufnahme in andere Zellen meist nur sehr gering ist, entspricht ein positiver Befund in der [123I]MIBG-Szintigraphie in der Regel auch einem adrenalen oder extraadrenalen Phäochromozytom oder einem Tochtergeschwulst im Falle von malignen Phäochromozytomen.
Kleinere Phäochromozytome können der Szintigraphie und SPECT aber auflösungsbedingt entgehen. Dieser Nachteil wird durch die SPECT/CT teilweise aufgehoben. Um eine Aufnahme des radioaktiven Jod-123 in die Schilddrüse und damit eine relevante Strahlenexposition dieses Organs zu vermeiden, ist eine Vorbehandlung mit Perchlorat-Tropfen notwendig, bei Erwachsenen mindestens 30 Minuten vor der [123I]MIBG-Injektion (idealerweise und insbesondere bei Kindern bereits 1 Tag zuvor bis 2 Tage danach). Die Aufnahmen selbst werden 4 und 24 Stunden nach der Injektion angefertigt, so dass [123I]MIBG-Untersuchungen relativ langwierig sind. Ein weiterer Nachteil ist, dass zahlreiche Medikamente die Untersuchung mit [123I]MIBG stören können, so dass diese nach Möglichkeit in Absprache mit den behandelnden Ärzten abzusetzen sind; hierzu zählen verschiedene Blutdruck- und Herzmedikamente sowie Antidepressiva. Neben der mit dem Gamma-Strahler Jod-123 markierten Substanz gibt es auch ein mit dem Beta-Strahler Jod-131 markiertes [131I]MIBG, welches sich zur Therapie von inoperablen und/oder metastasierten Phäochromozytomen eignet. Auch wenn eine solche Behandlung das Tumorwachstum meist nur aufhält oder zu einer geringen Tumorrückbildung führt, verbessert sie die Lebensqualität oft erheblich.
Gegenüber der Bildgebung mit [123I]MIBG stellt die [18F]DOPA-PET bzw. -PET/CT eine erhebliche Verbesserung dar, die seit einigen Jahren in größeren Kliniken zur Verfügung steht. [18F]DOPA wird als Vorstufe der von Phäochromozytomen produzierten Botenstoffe in diese aufgenommen und angereichert. Eine Schilddrüsenblockade ist nicht notwendig und die Untersuchungszeit beträgt bei modernen PET/CT-Tomographen von der Injektion bis zum Untersuchungsende nur etwa eine Stunde. Im Vergleich zur [123I]MIBG-SPECT besitzt [18F]DOPA-PET ferner einen höheren Bildkontrast sowie eine deutlich höhere Auflösung, so dass selbst kleinste Phäochromozytome sowie evtl. Absiedlungen mit unübertroffener Genauigkeit erfasst werden.

Inselzelltumoren
Zur nuklearmedizinischen Diagnostik von Inselzelltumoren bzw. neuroendokrinen Tumoren stehen mehrere Verfahren zur Verfügung, deren erfolgreicher Einsatz von der Art und Größe der Tumore abhängt. Zahlreiche dieser Tumore, die Botenstoff-Rezeptoren für das sog. Somatostatin auf ihrer Oberfläche tragen, lassen sich mit der [111In]Octreotid-SPECT und [68Ga]DOTATOC-PET (auch bei kleineren Tumoren) nachweisen. In inoperablen Fällen können neuroendokrine Tumoren ferner mit betastrahlendem [90Y]DOTATOC oder [177Lu] DOTATATE behandelt werden, sofern sie ausreichend Somatostatinrezeptoren tragen (d.h. in der [111In]Octreotid-SPECT oder [68Ga]DOTATOC-PET kräftig zur Darstellung kommen). Eine weitere Voraussetzung hierfür ist eine ausreichende Nierenfunktion, da [177Lu]DOTATATE und [90Y]DOTATOC über die Nieren ausgeschieden werden.

Nuklearmedizinische Untersuchung der Nierenfunktion
Die sog. Nierenszintigraphie oder Isotopennephrographie erlaubt eine Bestimmung der nach Körperseite (links/rechts) und ggf. auch Nierenanteil (z.B. oberer, mittlerer und unterer Anteil) getrennten Ausscheidungsleistung (sog. Clearance) der Nieren. Dies kann von großer Bedeutung für die Operationsplanung von Nierentumoren sein, wenn es gilt, die nach der Operation, bei der ggf. auch gesunde Nierenanteile entfernt werden müssen, noch zu erwartende Rest-Nierenfunktion abzuschätzen. Hierbei kommt in der Regel das Radiopharmakon [99mTc]MAG3 zum Einsatz. Die [99mTc]MAG3-Szintigraphie ist auch unter strahlenhygienischen Aspekten ein sehr schonendes Verfahren und wird so gerade auch für Kinder empfohlen (Messzeit ca. 30 bis 45 Minuten). Abgesehen von einer ausreichenden Trinkmenge vor der Untersuchung (ca. 10 ml pro kg Körpergewicht) ist i.d.R. keine besondere Vorbereitung notwendig. Bei bereits deutlich eingeschränkter Nierenfunktion (d.h. Kreatinin-Wert > 3 mg/dl) und wenn es darum geht, besonders kleine Nierenareale zu beurteilen (z.B. bei kindlichen Nieren), ist die [99mTc]MAG3-Szintigraphie nur eingeschränkt sinnvoll. Hierfür ist die sog. [99mTc]DMSA-SPECT geeigneter, welche allerdings eine etwas höhere Strahlenexposition sowie längere Untersuchungsdauer bedingt (20 bis 30 Minuten Aufnahmezeit nach einer Wartezeit von 2 bis 3 Stunden nach Injektion).

Knochenszintigraphie
Zur Diagnostik von Tochtergeschwulsten in den Knochen (sog. Knochenmetastasen) wird häufig eine Knochenszintigraphie durchgeführt. Hierfür werden meist die Radiopharmaka [99mTc]HDP oder [99mTc]MDP verwendet. Diese Substanzen (sog. Diphosphonate) nehmen am Knochenstoffwechsel teil und reichern sich so in Knochengebieten mit lebhaftem Stoffwechsel an. Zwei Stunden nach Injektion des Radiopharmakons werden die Aufnahmen als Ganzkörper-Szintigraphie von Kopf bis Fuß angefertigt. Besondere Vorbereitungen sind nicht erforderlich. Der Patient sollte aber in der Pause zwischen Injektion und der Aufnahme reichlich trinken (ca. 1 bis 2 Liter) und häufiger die Blase leeren. Dies fördert zum einen die Substanzausscheidung und reduziert damit die Strahlenbelastung, zum anderen verbessert es die Bildqualität. Neben der o.g. Ganzkörper-Szintigraphie erfolgen meist auch Zusatzaufnahmen (z.B. als seitliche Aufnahmen oder als SPECT) von Knochen und Gelenkregionen mit unklaren Befunden. Wichtig ist, dass neben bösartigen Prozessen auch zahlreiche gutartige Veränderungen zu einer Steigerung des Knochenstoffwechsels führen können. Hierzu zählen insbesondere Knochenbrüche (frische, aber auch ältere), Knochenoperationen (z.B. Prothesen), Prellungen (insbes. der Rippen) und sehr häufig degenerative Gelenkveränderungen (Gelenkverschleiß). Daher ist es wichtig, im Gespräch mit dem Nuklearmediziner auf solche Veränderungen hinzuweisen, sofern sie bekannt sind. Verbleiben unklare Befunde, werden zusätzlich oft weitere gezielte Röntgenuntersuchungen empfohlen. Es ist anzumerken, dass Metastasen von Nierenzellkarzinomen oft vornehmlich zu einem Knochenabbau führen, so dass die Radiopharmakonanreicherung vermindert oder nur im Randbereich der Metastase gesteigert sein kann. Dies schränkt die Aussagekraft der Knochenszintigraphie bei dieser speziellen Tumorart etwas ein.

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VHL-Rundbrief Mai/2007; Heft 2; Jahrgang 8
Artikel von Prof. Dr. M. Langer, Direktor der Abteilung Röntgendiagnostik, Universitätsklinik Freiburg
Thema: Gadoliniumhaltige Kontrastmittel und Nephrogene Systemische Fibrose (NSF)


Seit Anfang des Jahres 2007 müssen Betroffene, die ihre Kontrolluntersuchungen in Freiburg machen lassen, ihre Nierenfunktion im Vorwege bei ihrem Hausarzt untersuchen lassen, damit die Kern-spin (MRT) Untersuchungen durchgeführt werden können. Der Grund für diese Vorsichtsmaßnahme sind Berichte über eine Unverträglichkeit des Kontrastmittels Gadolinium DTPA bei Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion. Bei 3-5 Prozent der Personen mit einer hochgradig eingeschränkten Nierenfunktion, die unter Umständen bereits DIALYSEPFLICHTIG ist, kann die Erkrankung „Nephrogene Systemische Fibrose (NSF)“ auftreten. Da diese Erkrankung sehr schmerzhaft ist und einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen kann, hat sich die Universitätsklinik Freiburg zu dieser Vorsichtsmaßnahme entschieden. Der U.S. Food and Drug Administration (FDA) liegen mehr als 90 Fälle von NSF vor. Die meisten Betroffenen waren einer deutlich höheren Gadolinium DTPA Dosis ausgesetzt, als dieses bei den routinemäßigen Kontrolluntersuchungen der Fall ist. Um jedoch zu vermeiden, dass Patienten auf Grund von MRT Untersuchungen NSF entwickeln, wurde diese Vorsichtsmaßnahme getroffen. Es gibt bislang auch noch keine Richtlinie, wie mit Betroffenen verfahren werden soll, die einen zu hohen Kreatininwert haben. Dieses muss immer im Einzelfall entschieden werden. In der Regel werden für diese Patienten MRT Untersuchungen OHNE Gabe von intravenösen Kontrastmitteln durchgeführt. Viele Fragestellungen sind hierdurch schon recht gut zu beantworten. Im folgenden das Anschreiben von Prof. Dr. M. Langer, Direktor der Abteilung Röntgendiagnostik der Radiologischen Universitätsklinik Freiburg an die überweisenden Ärzte (in Klammern die „Übersetzung“ für Laien):

Patientensicherheitsinformation
Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,
die Abteilung Röntgendiagnostik möchte Sie über einen aktuellen, für die Patientensicherheit wesentlichen Sachverhalt informieren.
Gemäß aktueller Verlautbarungen der FDA (U.S. Food and Drug Administration) wird auf einen möglichen Zusammenhang der Entwicklung einer Nephrogene Systemische Fibrose (NSF) mit der vorausgehenden i.v. Injektion gadoliniumhaltiger (Gd) MRT-Kontrastmittel aufmerksam gemacht. Die Erkrankung betrifft soweit bisher bekannt, hauptsächlich Patienten mit manifester (bestehender) Niereninsuffizienz. Es kommt dabei zu schmerzhaften, flächenhaften Hautschwellungen und –verdickungen v.a. im Bereich der Extremitäten, die im Verlauf von Tagen bis Wochen entstehen. Im Anschluss an die Hautveränderungen können Kontrakturen (Versteifungen) der Gelenke auftreten, die in manchen Fällen bis zur Bewegungsunfähigkeit führen. Daneben klagen die Patienten über Muskelschwäche. Die NFS ist eine systemische Erkrankung, die eine Fibrose (Vernarbung) innerer Organe auslösen kann und für die es bislang keine Heilung gibt. Der FDA liegen bislang 90 NFS-Fälle nach Exposition (Verabreichung) mit Gd-Kontrastmitteln vor. Viele der Patienten erhielten höhere Kontrastmitteldosen (> 1mmol/kg KG) im Rahmen der MR-Angiographie. Es wird angenommen, dass alle auf dem Markt erhältlichen Gd-Kontrastmittel eine NFS auslösen können. Die Pathogenese (Krankheitsentstehung) ist noch ungeklärt, der Zusammenhang mit Gd-haltigen KM-Injektionen wird derzeit weltweit einer intensiven Prüfung unterzogen.
Um unsere gemeinsamen Patienten nicht zu gefährden, hat die Abteilung Röntgendiagnostik bis auf weiteres eine Änderung der Prozessabläufe in der Magnetresonanztomographie (MRT) vorgenommen.

1. Patienten mit bekannter Niereninsuffizienz erhalten ab sofort keine Gd-haltigen Kontrastmittel. Ausnahme: Untersuchung aus vitaler Indikation. Zwingend ist sofort nach der Exposition (Verabreichung) eine Dialyse vorzusehen.

2. Für alle Patienten, bei denen eine MRT mit Gd-Kontrastmitteln vorgesehen ist, müssen aktuelle Kreatininwerte zur Untersuchung vorliegen, analog zur Computertomographie. Bei Werten über 1,5 mmol/l ist die Gd-Injektion nicht mehr indiziert (angezeigt).

Um einen reibungslosen Ablauf der Untersuchungen auch weiterhin zu gewährleisten, bittet Sie die Abteilung Röntgendiagnostik um Ihre uneingeschränkte Kooperation und gleichzeitig für Ihr Verständnis für diese Maßnahmen.


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